назад на главную

Образец медицинской карты стоматологического больного


Код формы по ОКУД  
Код учрежд. по ОКПО 1234567
ЛУ "Улыбка-Дент" Медицинская документация
Форма № 043/у
Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
стоматологического больного
1
Фамилия, имя, отчество  Иванова Марфа Васильевна
Пол (М., Ж.)  Жен Возраст 25.02.1964
Флюорография  
Адрес Ставропольский кр. г.Энск Улица Тронина, 101, кв. 18
Место работы ЗАО Энский ГОРКООПТОРГ
Род занятий работающий
Профессия служащий
Рабочий тел.  
Домашний тел. 12345
Контингент  
Диагноз  
Жалобы   
 
Перенесенные и сопутств. заболевания   
 
 
Развитие настоящего заболевания   
 
 
 
 
Условные обозначения: отсутствует - 0, корень - R, Кариес - С, Пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломбированный - П, Пародонтоз - А, подвижность - I, II III (степень), коронка - К, искусст. зуб - И
Заполнил формулу: Соколова Анна Васильевна
Заполнил формулу: Соколова Анна Васильевна 05.01.2008
Дата: 17.05.2006             н/п: 1
Лечащий врач : Соколова Анна Васильевна
Место приема: кабинет
Причина обращения: По заболеванию
Ведомость: Платная
Зубы: 15
Жалобы:
на наличие полости
на боль от всех видов раздражителей
Данные объективного исследования, внешний осмотр :
конфигурация лица не нарушена
видимые кожные покровы сухие,чистые,физиологической окраски
регионарные лимфоузлы не пальпируются
кариозная полость с поражением глубоких слоев дентина
дно полости размягчено,болезненно при зондировании
при зондировании определяется вскрытая полость зуба
пульпа при зондировании болезненная,кровоточит
боль от холода медленнопроходящая
Заключительный диагноз: K04.0    пульпит хронический фиброзный
Описание зубной поверхности:
 дист. апрокс. : 15
Описание лечения:
  Метод лечения: Терапевтическ.
Осмотр, оформление документации первичного больного
анестезия инъекционная:
        инфильтрационная,
                Артикаин  колич-во: 1 объем: 1.6
препарирование кариозной полости, полости зуба : 15
удаление пульпы
      ампутация и полная экстирпация
инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов
пломбирование корневых каналов:
        зуб: 15
                2 канала: паста цинк-эвгеноловая
наложение прокладки
      керамчем 15
наложение пломбы из фотополимерных композитов
      Экузит 15
шлифовка и полировка пломбы
      фотокомпозитов 15
Результаты лечения (эпикриз) :
Курс лечения закончен 15
УЕТ Платная:  8,85
К оплате в кассу: 990,50
Дата: 17.05.2006             н/п: 2
Лечащий врач : Соколова Анна Васильевна
Место приема: кабинет
Причина обращения: По заболеванию
Ведомость: Платная
Зубы: 13,14
Жалобы:
на наличие полости
Данные объективного исследования, внешний осмотр :
  глубокая кариозная полость
полость зуба ранее эндодонтически разработана
в устьях корневых каналов пломбировочный материал
вход в канал запломбирован
зондирование,термометрия и перкуссия безболезненны
Заключительный диагноз: K04.5    состояние после полного удаления пульпы
Описание зубной поверхности:
 мед. апрокс. : 13,14
Описание лечения:
  Метод лечения: Терапевтическ.
препарирование кариозной полости: 13,14
медикаментозная обработка кариозной полости
      дистиллированная вода
наложение прокладки
      керамчем 13,14
наложение пломбы из фотополимерных композитов
      Экузит 13,14
шлифовка и полировка пломбы
      фотокомпозитов 13,14
Результаты лечения (эпикриз) :
Курс лечения закончен 13,14
УЕТ Платная:  8,70
К оплате в кассу: 1120,00
17.05.2006 уплачено по факту работы сумма: 2110,50
врачу: Соколова Анна Васильевна
Вид платежного документа: приемная квитанция
№ документа: 000853 Кассир: Петрова Людмила Николаевна
Дата: 20.05.2006             н/п: 1
Лечащий врач : Соколова Анна Васильевна
Место приема: кабинет
Причина обращения: По заболеванию
Ведомость: Платная
Зубы: 33,33,32,42,43,44
Жалобы:
на наличие полости
на кратковременную боль от термических и химических раздражителей
Данные объективного исследования, внешний осмотр :
  кариозная полость с поражением средних слоев дентина
зондирование умеренно болезненно по дентино-эмалевой границе
реакция на термические раздражители кратковременная
перкуссия отрицательная
Заключительный диагноз: K02.1    кариес средний
Описание зубной поверхности:
 дист. апрокс. : 33
 вестибулярная : 33,32,42,43,44
Описание лечения:
  Метод лечения: Терапевтическ.
анестезия инъекционная:
        инфильтрационная,
                Артикаин  колич-во: 1 объем: 1.5
препарирование кариозной полости: 33,33,32,42,43,44
медикаментозная обработка кариозной полости
      дистиллированная вода
наложение прокладки
      ионозит 33,33,32,42,43,44
наложение пломбы из фотополимерных композитов
      Экузит 33,33,32,42,43,44
шлифовка и полировка пломбы
      фотокомпозитов 33,33,32,42,43,44
Осмотр, оформление документации повторного больного
Результаты лечения (эпикриз) :
Курс лечения закончен 33,32,42,43,44
УЕТ Платная:  27,35
К оплате в кассу: 3520,50
Дата: 20.05.2006             н/п: 2
Лечащий врач : Соколова Анна Васильевна
Место приема: кабинет
Причина обращения: По заболеванию
Ведомость: Платная
Зубы: 38
Жалобы:
на боль при накусывании на зуб                                                 
на чувство "выросшего" зуба
на нарастающую постоянную ноющую,временами пульсирующую боль,
усиливающуюся при накусывании на зуб
Данные объективного исследования, внешний осмотр :
зуб под пломбой
зуб подвижен
перкуссия резко болезненная
Заключительный диагноз: K04.5    обострение хронического периодонтита
Описание лечения:
Метод лечения: Хирургический
анестезия инъекционная:
        торусальная,
                Артикаин  колич-во: 1 объем: 1.5
удаление постоянного зуба простое: 38
Результаты лечения (эпикриз) :
Курс лечения закончен 38
УЕТ Платная:  1,75
К оплате в кассу: 185,50
Дата: 20.05.2006             н/п: 3
Лечащий врач : Соколова Анна Васильевна
Место приема: кабинет
Причина обращения: По заболеванию
Ведомость: Платная
Зубы: 33,32,31,41,42,43,44
Жалобы:
на наличие отложений на зубах 
Данные объективного исследования, внешний осмотр :
умеренное отложение над- и поддесневого зубного камня
Заключительный диагноз: K03.6    зубные отложения
Описание зубной поверхности:
 дист. апрокс. : 33
 вестибулярная : 44,43,42,32,33
Описание лечения:
Метод лечения: Терапевтическ.
снятие зубного налета
      пастой ДЕТАРТРИН 33,32,31,41,42,43,44
снятие зубных отложений с помощью ультразвуковой аппаратуры: 33,32,31,41,42,43,44
Результаты лечения (эпикриз) :
Курс лечения закончен 31,33,32,41,42,43,44
УЕТ Платная:  1,75
К оплате в кассу: 175,00
20.05.2006 уплачено по факту работы сумма: 3706,00
врачу: Соколова Анна Васильевна
Вид платежного документа: приемная квитанция
№ документа: 000856 Кассир: Петрова Людмила Николаевна
20.05.2006 уплачено по факту работы сумма: 175,00
врачу: Соколова Анна Васильевна
Вид платежного документа: приемная квитанция
№ документа: 000857 Кассир: Петрова Людмила Николаевна